ДИХАТЕЛНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧНИ БРОНХОПУЛМОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

 

 

 

Резюме: Белодробната рехабилитация (БР) е комплексна програма за пациенти най-вече с хронични респираторни нарушения. Но тя е подходяща и при болни на различна възраст след хирургични интервенции, при сърдечносъдови, централни и периферни неврологични заболявания и др. Дихателната кинезитерапия се интегрира в цялостния подход за лечение и е индивидуално насочена към намаляване на тежестта на респираторните  оплаквания, оптимизиране на функционалното състояние, профилактика на усложнения от страна на други органи и системи, намаляване на икономическите разходи и необходимостта от здравни грижи и за поддържане на болните в стабилно състояние. Тя е утвърдена и ефективна терапевтична стратегия за намаляване на задуха, подобряване на физическия толеранс, повишаване на качеството на живот в комбинация с медикаментозно лечение.

Ключови думи: пулмонална рехабилитация, кинезитерапия

 

 

Белодробната рехабилитация (БР) е научно обоснована, мултидисциплинарна, комплексна програма за пациенти най-вече с хронични белодробни заболявания (ХБЗ). Тя е подходяща при пациенти в различни възрасти с респираторни нарушения след хирургични интервенции, централни и периферни неврологични заболявания, сърдечносъдови и други заболявания. Пулмоналната рехабилитация се интегрира в цялостния подход за лечение на болните и е индивидуално насочена към намаляване тежестта на респираторните  оплаквания, оптимизиране на функционалното състояние, профилактика на усложнения от страна на други органи и системи, намаляване на икономическите разходи и необходимостта от здравни грижи и за поддържане на болните в стабилно състояние. БР е утвърдена и ефективна  терапевтична стратегия за намаляване на задуха, подобряване на физическия толеранс, повишаване на качеството на живот в комбинация с медикаментозно лечение. Дългосрочните й терапевтични цели включват максимално възможно функционално възстановяване на болния и постигане на по-голяма независимост в ежедневния живот. Поддържането на постигнатите резултати е с оглед намаляване на нуждата от здравни грижи и броя на хоспитализации.

Пулмоналната рехабилитация може да се прилага в клинични, амбулаторни, санаториални и домашни условия. Медицинската рехабилитация като част от общата рехабилитационна програма при болни с ХБЗ включва освен кинезитерапия също и преформирани физикални фактори, балнеолечение и климатотерапия. 

Рехабилитационните програми за пациенти с хронични белодробни заболявания са добре утвърдени в практиката в подкрепа на стандартната терапия (медикаменти, инхалации, кислородотерапия, хирургични интервенции и други) с оглед контролиране, облекчаване и намаляване на субективните оплаквания и оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите с оглед превенция на инвалидизирането им (ATS/ERS, 2006). 

Първостепенна цел на белодробната рехабилитация е максимално възможно функционално възстановяване на болния с оглед постигане на по-голяма независимост в ежедневния живот. Целта се постига чрез увеличаване на физическата активност на болните, запознаване със специфичните особености на тяхното заболяване, начините за лечение и възможностите за справяне при спешни състояния.  Досега са разработени голям брой рехабилитационни стратегии за лечение на болните с ХБЗ. Рехабилитационните програми обикновено включват следните компоненти: функционална оценка на пациента, физически упражнения, обучение в различни дихателни техники и прийоми, образователни лекции, беседи, филми, печатни материали и др., рационален хранителен режим и психосоциална подкрепа. Пулмоналната рехабилитация е подходяща за всички болни в стабилно клинично състояние, които имат респираторни оплаквания. Въпреки че тя може да бъде приложена както в болничния етап, така и в извънболничния, почти всички проучвания се провеждат с амбулаторни пациенти.

Основните задачи на БР са редуциране на симптомите, подобряване на качеството на живот, увеличаване на двигателната активност в ежедневието и повишаване на психо-емоционалния тонус. При болните с ХБЗ е налице порочен кръг, тъй като чувството на задух характерен при голяма част от пациентитие, води до намаляване на общата двигателна активност. Хипокинезията  е причина за влошената физическа кондиция, задълбочаваща диспнеята и за ограничаване на социалните контакти водещи до депресивни състояния и също намаляващи желанието за физически усилия.  Изискванията, целите и задачите на комплексната ПР се съдържат в становището на Американското Респираторно Дружество и Европейското Респираторно Дружество (Nici L, 2006). Налице са значителен брой рандомизирани клинични и мултицентрови проучвания, които доказват значимия и дългосрочен ефект от прилагането на ПР и различни методики и форми на кинезитерапия. Авторите са единодушни, че не са необходими  повече доказателства, че БР в комбинация с броходилататорно лечение дава значимо по-добри резултати при болните с ХБЗ от самостоятелното използване на стандартното медикаментозно лечение. Основна цел на бъдещите проучвания трябва да станат: видът, продължителността и съдържанието на БР и най-вече методиката на провежданите кинезитерапевтични процедури (Петков Ив., 2008; Wijkstra P, 1995).

Според изследванията на Troosters T et al, (2005) резултатите от БР увеличават върховото работно натоварване с 18%, пиковата кислородна консумация с 11% и времето на издръжливост с 87% сравнено с изходното ниво. Изминатото разстояние при теста за шестминутно ходене нараства с 49 метра. Casaburi R et al, (2005) смятат, че ПР има доказан най-малкото адитивен ефект при бронходилотаторната терапия с дългодействащ антихолинергичен медикамент. Въпреки че са необходими допълнителни проучвания относно точните критерии за подбор на подходящи пациенти за включване в КТ програми, се приема, че физически упражнения повлияват положително пациенти с ХБЗ във всички стадии на заболяването а дългосрочният ефект от един проведен КТ курс е безспорно доказан (Griffiths T, 2000). 

Компоненти на рехабилитационните програми

Комплексната пулморехабилитация включва четири основни компонента, а именно: оценка на състоянието на пациента, провеждане на кинезитерапевтични процедури, обучение и психосоциална подкрепа (GOLD, 2023). 

1. Кинезитерапия (КТ)

Физическият толеранс се определя чрез велоергометрия или тредмил като едновременно с това се отчитат редица физиологични показатели като: максимална кислородна консумация, максимална пулсова честота и максимално количество извършена работа. Подходящи за целта са теста с шестминутно ходене (6 MWT) и тест-совалка (ISWT) (Singh S, 1992). Честотата на провеждане на процедурите по КТ варират при различните автори – от ежедневно провеждани до един път седмично. Времетраенето на едно отделно КТ занимание е между 10 – 45 минути. Интензивността е от 50% от пиковата кислородна консумация (ниска до умерена интензивност) до максимално възможна, толерирана (висока интензивност) (Mahler D, 1998). 

Оптималната продължителност на КТ интервенция все още е обект на обсъждане и дискусии, но по-малко на брой от 28 процедури нямат значим ефект върху състоянието на пациентите с ХБЗ (Troosters T, 2005). Най-често КТ курс е в рамките на 4 до 10 седмици (Lacasse Y, 2006).

За провеждането на резултатна комплексна КТ програма са необходими поне 6 седмици. По-продължителните терапевтични курсове имат и по-добър и по-дълготраен ефект (Green R, 2001). Досега не е разработена програма, която да поддържа за постоянно постигнатите резултати (Ries A, 2007).

Много лекари съветват пациентите да ходят поне по 20 минути дневно, ако нямат възможност да се включат в КТ програми.

Подобрения след прилагане на кинезитерапия:

1. Кинезитерапията подобрява физическия капацитет, намалява затрудненото дишане, подобрява качеството на живот, намалява броя на хоспитализациите и болничния престой, подобрява настроението и намалява тревожността (Димитрова, А., 2008).

2. Ефектът се запазва и след преустановяване на заниманията по кинезитерапия (ATS/ERS, 2006).

3. Подходящо е тренирането на дихателната мускулатура особено в комбинация с общоукрепващи физически упражнения (Петков, И., 2009).  

Кинезитерапията се прилага с успех при болни в клиничен етап, амбулаторни пациенти и в домашни условия. Обикновено процедурите при  КТ са групови между 6 и 8 човека. 

По отношение на функционалния статус се установяват положителни промени при болни от всички стадии на ХБЗ, с разнообразни съпътстващи заболявания. Счита се, че болни със задух с оценка 5 по скалата за диспнея (MRC), по-трудно биха се повлияли от кинезитерапия (Wedzicha J, 1998).

Изборът на високо мотивирани пациенти е решаващ при провеждането на амбулаторни КТ процедури. Включването на настоящи пушачи в КТ програми може да се окаже удачно с оглед отказване от тютюнопушенето. Пушачите обаче са по-склонни да се отказват от заниманията по КТ в сравнение с непушачите. (Young P, 1999).

Оценка и проследяване на ефекта от приложената кинезитерапия

Методите за оценка в началото и след приключване на кинезитерапевтичната програма са:

1. Подробна анамнеза и физикално изследване.

2. Спирометрия със и без бронходилататори.

3. Оценка на физическия капацитет.

4. Оценка на качеството на живот и влиянието на задуха върху него.

5. Изследване на мускулната сила на инспираторната, експираторната дихателна мускулатура и на m. quadriceps femoris.

2. Съвети относно хранителния режим на пациентите с ХБЗ

Проблем за болните с ХБЗ представлява както наднорменото така и поднорменото тегло. Препоръките за подходящ хранителен режим се базират на няколко малки по обем рандомизирани клинични проучвания (Nici L, 2006). Около една четвърт от болните във втори, трети и четвърти стадий имат намален индекс на телесната маса и намалена мастна тъкан. Редукцията на индекса на телесна маса е независим рисков фактор за смъртност при ХБЗ. Пациентите, които имат затруднения в дишането при хранене, се съветват да се хранят по-често и по малко. Болните, които увеличат енергийния внос на организма подобряват и силата на респираторната мускулатура (Efthimiou J, 1988). 

3. Обучение на пациентите с ХБЗ

Повечето ПР програми включват елементи на обучение, но ефектът от тяхното самостоятелно използване без прилагането на кинезитерапия остава неясен. Основни компоненти в обучението на болните и близките им включват насърчаване и подкрепа за отказ от тююнопушене, информация за болестта и начините за лечение, правилно използване на инхалатори, стратегии за овладяване на задуха, ранно разпознаване и лечение на екзацербациите в домашни условия. 

4. Много важна е и психосоциалната подкрепа, която болните и техните близки получават с оглед справяне със заболяването (CTS, 2007).

Установени са някои основни физиологични механизми на въздействие на физическите упражнения върху белодробната функция. 

Гръдното и диафрагмалното дишане, ритмичните упражнения за дистални мускулни групи и изометричните упражнения в циркулаторен режим водят до постепенно адаптиране на сърдечно-съдовата и дихателната система, тъй като те намаляват периферното съдово съпротивление и подобряват периферното и коронарно кръвообращение. Целенасочените дихателни упражнения (диафрагмално дишане, звукова гимнастика, издишване със свити устни) подпомагат дихателната реедукация при болни с респираторни заболявания. Необходимо е прилагането на терапевтичните упражнения да бъде от  подходящо изходно положение при болни с ХБЗ, за да се подобрят се както статичните, така и динамичните дихателни показатели. Известно е, че използването им в клинични и амбулаторни условия подобрява газовата обмяна, функцията на дихателните мускули, белодробната вентилация, двигателни възможности и качество на живот на болните. Дихателните стратегии включват различни техники за облекчаване и подобряване на дишането (Гунчева М, Ив. Петков, 1982; Gosselink R, 2003). Изисква се точност и прецизност при приложението на целенасочените дихателни упражнения при болни с белодробни заболявания. 

Обучението в правилно изпълнение на диафарагмално дишане и неговото усъвършенстване се извършва чрез деблокирането на диафрагмата, което води до намаляване на енергоразхода при дишане, подпомагане на белодробната вентилация и подобряване на газовата обмяна. То спомага за изтласкване на остатъчния въздух от белите дробове при издишване и подобрява еластичността на белодробния паренхим. Също така води до намаляване на честотата на дишане и минутната вентилация, както и до  повишаване на дихателния обем. Този ефект е свързан с облекчаването на задуха и с отбременяване на спомагателната дихателна мускулатура по време на дихателния акт за сметка на активното включване на диафрагмата (Гунчева М, Ив. Петков, 1990). Резултатът от неговото приложение е по-добра ефективност и икономичност на дишането, тъй като намалява движението на горната част на гръдния кош (Troosters T, 2005).  

Чрез използването на упражнения с издишване през полуотворени устни се предотвратява спазъма на бронхите, намалява се дихателната честота, хиперкапнията и се увеличава минутната вентилация. Установено е, че при част от болните този начин на дишане се извършва спонтанно. Улеснява се и включването на коремните мускули и повдигането на диафрагмата нагоре. По този начин се подобрява белодробният газообмен с увеличаване на кислородното насищане на кръвта. Влияе благоприятно и върху разрушаването на патологичния тип дишане като увеличава дихателния обем, намалява дихателната честота, задуха и статичното белодробно свръхраздуване, обективизирано чрез оптоелектрическа плетизмография при болни с тежък ХБЗ (Маринов Бл., 2011). Редица автори доказват, че издишването през леко отворени устни е по-ефективно при пациентите с ХБЗ в сравнение със спонтанното дишане. Те аргументират целесъобразността на неговото приложение с ефекта му върху удължаване на експирацията, намаляване на бронхоспазъма, дихателната честота, задуха и парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта, както и с увеличаване на  дихателния обем и парциалното налягане на кислорода в кръвта в покой (Bianchi R,  2004). Необходим е релаксиращ масаж на скъсените междуребрените мускули за нормализиране на мускулния дисбаланс и на мускулния тонус на основната инспираторна мускулатура, което осигурява и тяхната по-голяма изходна дължина.  

Използват се различни упражнения включващи извивки и наклони на трупа за подобряване на подвижността на гръбначния стълб и косто-вертебралните стави и за намаляване на ригидността на гръдния кош. По този начин се подобрява и белодробната функция (Петков И., 2008).

Физическите упражнения увеличават нуждата от кислород на организма, която се посреща със задълбочаване и учестяване на дишането и увеличена белодробна перфузия. При здрави хора се включват резервите на белия дроб, които при покой не взимат участие в дишането. Дихателният обем нараства благодарение на задълбочаване на вдишването. Еластичността на белите дробове се увеличава, което увеличава скоростта на експираторния поток. 

При болните с ХБЗ тези адаптационни механизми са нарушени. Издишването е удължено и изисква повече време от това при здрави хора. Комбинацията от загубата на пулмонална еластичност, бронхообструкцията и колапса на терминалните бронхи затрудняват издишването и при покой в белите дробове остава блокиран въздух (статично белодробно свръхраздуване). Дишането се учестява при двигателна активност, времето за издишване намалява още повече и количеството задържан въздух нараства – динамично пулмонално свръхраздуване. Свръхраздуването на белите дробове се обективизира спирометрично чрез намаляване на инспираторния капацитет, повишаване на остатъчния обем и повишаване на функционалния остатъчен капацитет след нормално издишване.

Кинезитерапията е основен фактор за провеждането на една успешна рехабилитационна програма. Предизвикателството е да се направи такава КТ методика, който да стимулира кардиореспираторната система и скелетната мускулатура към физиологични промени, които да компенсират усложненията при ХБЗ. Лимитиращ фактор за физическо натоварване при болните е невъзможността за адекватна доставка на кислород към периферните мускули поради неефективната газова обмяна в белите дробове. Тя се ограничава от нарушената белодробна механика поради динамичното свръхраздуване на белите дробове и ограничения въздушен поток. Създават се условия за развитие на пулмонална хипертензия по време на физическо натоварване (Barbera J, 2003). 

Друг лимитиращ фактор е нарушената функция на скелетната мускулатура при голяма част от болните Всяка КТ програма трябва да е строго индивидуална и да бъде адаптирана и съобразена с състоянието на кардиореспираторната система и опорнодвигателния апарат. Скелетно-мускулната дисфункция се разглежда в редица обзорни статии. Мускулната хипотрофия и мускулната слабост са негативен прогностичен фактор. Те изискват предприемане на съответни мерки за  преодоляването им, което се постига с КТ и е важна предпоставка за ефекта на ПР. Скелетномускулната дисфункция се характеризира с намалена мускулна сила и издръжливост, повишена уморяемост, намален оксидативен капацитет на ензимите в мускулните клетки, снижаване на прага за образуване на млечна киселина, относително увеличаване на броя на гликолитичните  мускулни влакна тип I както и нарастване на вентилаторните нужди по време на изпълнението на физическите упражнения (Allaire J, 2004).

Конкретните причини за наблюдаваната мускулна дисфункция са добре изяснени. Една от тях е заседналият начин на живот на болните. Употребата на кортикостероиди също води до увеличаване на мускулна  слабост (Decramer M, 2008). Системното хронично възпаление, оксидативният стрес, загубата на телесно тегло и особено на активна телесна маса са пряко свързани с скелетномускулната дифункция при ХБЗ (Troosters T, 2005).

Авторите препоръчват използването на интервална тренировка, която намалява динамичното свръхраздуване на белите дробове по време на кинезитерапевтичната процедура особено при болни в тежък стадий на ХБЗ. Удачно е включването на физически упражнения срещу съпротивление за малките мускулни групи, тъй като се намаляват вентилаторните нужди на организма и периферното съдово съпротивление Най-добър ефект се постига при  комбинирането им с физически упражнения за издръжливост. Подобрява се разстоянието изминато при теста за шестминутно ходене (6 MWT), качеството на живот и намалява задуха (Casaburi R, 2004).   

Причините за влошеното качество на живот са нарушена функция на дихателната система и общото функционално състояние на другите органи и системи. Системните нарушения се манифестират с мускулна слабост, обща умора и промени в мускулния метаболизъм, а нарушената вентилация е свързана с промени в дишането. Ограничената двигателна активност допринася в значителна степен за влошеното качество на живот при ХБЗ. Хипокинезията се дължи на засилващото се чувство на задух при физическо усилие в началото при по-тежки, а след това и при по-леки натоварвания. Диспнеята кара пациентите да се щадят и избягват движението и по този начин хипокинезията се задълбочава и води до загуба на мускулна маса и намаляване на телесното тегло. В крайния стадий болните не могат да се самообслужват. През 2006 г. Lacasse Y et al, правят задълбочен анализ на 31 рандомизирани контролирани проучвания и стигат до извода, че рехабилитацията на болните с ХБЗ е важен компонент от цялостната стратегия за лечение на заболяването. Те докладват за статистически и клинично значими подобрения в качеството на живот по отношение на чувството на задух, уморяемост, емоционално състояние и контрол на заболяването.  В метаанализ на Cambach W et al, (1999)  са включени 18 статии, които сочат значими подобрения след провеждане на пулмонална рехабилитация по отношение на капацитета за физическо натоварване, издръжливост, ходене и всички аспекти от специализираната скала за качество на живот за ХБЗ (Въпросник за качество на живот при хронично респираторно заболяване – CRDQ) като задух, умора, емоции и умения. Увеличеният максимален физически капацитет и изминаването на разстояние за определено време се задържат над изходните стойности до 9 месеца след прекратяване на КТ процедури. Овладяването, намаляването или премахването на диспнеята също е резултат от прилагането на белодробна рехабилитация при болните с ХБЗ (ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, 2007).

Проблемите при осъществяване на дейностите по промоция на здравето, профилактика на болестите и здравната протекция, са свързани основно с доминиране на лечебния подход в реализацията на здравната политика и недостатъчно прилагане на принципите за развитие на модерното обществено здравеопазване (Иванова Т., 2007; Попова С., 2004). Заболеваемостта при ХБЗ прогресивно нараства с напредване на възрастта. Забавянето на нейното диагностициране се дължи на незабележимото начало на болестта, на продължителния предклиничен период и на липсата на сериозни оплаквания от страна на пациентите. Обикновено диагнозата се поставя в по-напреднал стадий на заболяването, когато и възрастта на болните е по-висока. Успоредно с дихателните проблеми настъпват негативни промени и в други органи и системи в организма. На основата на този генерализиран възрастово обусловен психофизически упадък се развива и задълбочава хроничната дихателна недостатъчност. 

Следователно, лечението, рехабилитацията и профилактиката на усложненията на ХБЗ, са тясно свързани с намаляване на неблагоприятното въздействие на настъпващите възрастови промени и подобряване на адаптацията на организма под въздействие на целенасочената двигателна активност (Петков И., 1998). 

Съобразно с изискванията на организацията Световна физиотерапия (WPT) за етични правила, норми и компетенции за работа на кинезитерапевтите и публикуваните указания за оформяне на информирано съгласие на пациента, е препоръчително изготвянето и подписването на доброволно информирано съгласие за провеждане на кинезитерапевтични процедури при болни с хронични белодробни болести (Етичен кодекс, 2005).

Белодробната рехабилитация си поставя за цел да реши основни задачи, свързани с подобряване на субективното състояние, независимо от тежестта на заболяването. Чрез нея се постига контрол и редуциране на респираторните симптоми – задух, кашлица и експекторация. Дихателната рехабилитация се фокусира върху подобряването на функционалния капацитет и издръжливост и увеличава толеранса към нарастващо физическо натоварване (Българско дружество по белодробни болести, 2012; Димитрова А., 2013; GOLD, 2023).

 

 

1.Димитрова, А., Петков И. Промени в някои спирометрични показатели под въздействие на кинезитерапия при болни с хронична обструктивна белодробна болест. – Кинезитерапия, 2008, 4, стр. 28-37.

2.Димитрова, А. Влияние на кинезитерапията при болни с хронична обструктивна белодробна болест. – в Кинезитерапия, 2008, 4, стр. 3-12.

3. Димитрова, А., Гериатрична дихателна рехабилитация. ISBN 978-954-92115-3-5. София: Бетапринт–Петрови и Сие, 2013.

4. Иванова, Т., „Невидимото“обществено здравеопазване. София: Бетапринт. Петрови и Сие, 2007.

5. Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ. Българско дружество по белодробни болести, София, 2012.

6. Маринов Бл. Притоци на една и съща река ли са полевите и лабораторните тестове с натоварване? In spiro, 4 (16), 2011

7. Петков И., М. Гунчева. Изследване ефективността на различни типове процедури по лечебна физкултура при възрастни с хроничен бронхит и белодробен емфизем. – Въпроси на физическата култура, 1982, 10, стр. 653-661.

8. Петков, И., Димитрова, А. Методика на кинезитерапията при възрастни и стари хора с хронична обструктивна белодробна болест. – Спорт и наука, 2009, 1, стр. 90-101.

9. Петков, Ив. Основи на кинезитерапията. Средства и специализирани методик на кинезитерапията. ІІ част. София: Тип-топ Прес, 2008.

10. Петков, И. Лонгитудинално изследване върху кинезитерапията при стареене. Дис., София, 1998.

11. Попова, С. Социално-етични измерения на здравния мениджмънт. София, 2004.

12. ACCP/AACVR., Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVR evidence-based guidelines., ACCP/AACVR pulmonary rehabilitation guidelines panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation., Chest., 2007; 131: 4S - 42S.

13. Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, LeBlanc P, Carrier G, Simard C, Jobin J. Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax 2004; 59: 673–678.

14. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: a statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: S1–40.

15. Barbera JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 892–905.

16. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli Iet al. Chest wall kinematics and breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD. Chest 2004;125: 459–465. 

17. Cambach W, Wagenaar R, Koelman T, et al. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 103–111.

18.Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, et al. Anabolic effects of testosterone replacement and strength training in men with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: 870–878.

19.Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127: 809–817.

20. CTS, Canadian Thoracic Society. Recommendations for management of COPD. Can Respir J. 2007, 14(Suppl B): 5B: 32B.

21. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, Schepers R. Peripheral muscle force is a determinant of survival in COPD. Eur Respir J 1998; 12: 261S.

22. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 137(5): 1075-82.

23. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(9): 1034-42.

24. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2023.

25. Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2001;56(2):143-5.

26. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9201): 362-8.

27. Lacasse Y, Goldstein RS Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2006; 4.

28. Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570–576.

29.Mahler DA. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113(4 Suppl): 263S-8S.

30. Nici L, Donner C, Wouters E, ZuWallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12): 1390-413.

31. Palange P, Valli G, Onorati P, Antonucci R, Paoletti P, Rosato A, et al. Effect of heliox on lung dynamic hyperinflation, dyspnea, and exercise endurance capacity in COPD patients. J Appl Physiol 2004;97(5):1637-42.

32.Ries AL. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest 2007;131:4S-42S.

33.Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(1): 19-38.

34. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998; 12(2): 363-9.

35. Wijkstra PJ, Ten Vergert EM, van Altena R, Otten V, Kraan J, Postma DS, et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50(8): 824-8.

36. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Improvements in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital-based respiratory rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999; 29(1): 59-65.

 

  Доц. д-р Антоанета Димитрова

НСА "Васил Левски" – София

Катедра „Здравни грижи“, Факултет „Обществено здраве, здравни грижи и туризъм”

E-mail: antoaneta.dimitrova@nsa.bg

 

  Доц. Кристин Григорова - Петрова

НСА "Васил Левски" - София

Катедра „Кинезитерапия и рехабилитация“, Факултет „Обществено здраве, здравни грижи и туризъм”

E-mail: kristin.grigorova@abv.bg

 

  гл. ас. д-р Мариана Ангелчева

НСА "Васил Левски" – София

Катедра „Здравни грижи“, Факултет „Обществено здраве, здравни грижи и туризъм”

E-mail: mariana.angelcheva@nsa.bg